Histórico sobre Cooperativas
Segundo dados históricos o Cooperativismo tem suas origens no Império Babilônico e na Grécia, onde os agrupamentos aspiravam por um melhor padrão de vida diante das agruras e das lutas pela sobrevivência. No Império Romano e nas sociedades Astecas e Incas encontravam-se, também, formas rudimentares de cooperação. OLIVEIRA
(1984, p. 17 - 42) afirma "que desde as mais remotas eras, sem o auxílio mútuo, não teriam subsistido os agrupamentos humanos e desse espírito que domina a luta pela vida recebe o ser humano uma luminosa lição de energia criadora e de
beleza moral, dela tirando os mais benéficos resultados, aos quais damos o nome de cooperação".
De acordo com CHIQUIM (1999, p.47), Em 1844 na Inglaterra, teve início o movimento cooperativista moderno. Representando um movimento de autodefesa por parte das classes economicamente mais baixas, surgiram as primeiras cooperativas as quais pertenciam aos setores de consumo, moinhos e panificação. Nesta época um grupo de 28 operários da fábrica de tecidos Rochdale reuniu-se e imaginou criar um sistema econômico viável que ajudasse a resistir à expansão do capitalismo industrial. Foram lançados alguns princípios que atualmente são conhecidos como os Princípios de Rochdale. Estes princípios funcionam como base do cooperativismo mundial, a saber:
No entanto a primeira lei brasileira sobre cooperativismo data de 1932. Nesta época foram criadas em São Paulo a Cooperativa Agrícola de Cotia e a Cooperativa Central Agrícola, entre outras. Somente em 1971 foi promulgada a lei que hoje define a Política Nacional de Cooperativismo e institui o regime jurídico das sociedades cooperativistas. Afirma OLIVEIRA (1984,p. 17- 42):
Doutrina baseada, essencialmente, no poder da solidariedade humana, através de anos de prática contínua e persistente, o Cooperativismo aparece-nos como a melhor aída, de caráter pacífico, para as crises econômicas e sociais que vêm preocupando a humanidade, cujo sofrimento é uma resultante da falta de reunião dos homens que ao trabalho comum e fundamentado na cooperação preferem não raro a luta, de resultados negativos.
Em dezembro de 1967 na cidade de Santos, São Paulo, nasceu o Cooperativismo Médico no Brasil, quando um grupo de médicos liderados pelo Dr. Edmundo Castilho, na época o presidente dos Médicos de Santos, percebeu que a classe médica não poderia assistir impassível a decadência da assistência médica pelo Estado, formando a primeira cooperativa médica do mundo a União dos Médicos – Unimed.
O objetivo dos médicos era unir a valorização profissional e humana à justa remuneração e à responsabilidade social no exercício de suas atividades. Para suprir esta necessidade, idealizaram um novo modelo de cooperação que passou a serconhecido como Cooperativismo de Trabalho Médico, que surgiu sob olhares desconfiados de vários grupos. Este pequeno grupo multiplicou-se, saindo de Santos e espalhou-se por todo país, chegando ao que, hoje, é conhecido como Complexo Empresarial Cooperativo Unimed.
Atraídos pelo êxito destas cooperativas, outros profissionais da área de saúde, a exemplo dos odontologistas, psicólogos e enfermeiros, passaram a constituir cooperativas singulares, federações e confederações. Segundo a UNIRCOOP (Rede de Universidades das Américas para Estudos Cooperativos e Associativos, 2003), este conjunto de cooperativas de profissionais de saúde, que eram agrupados no ramo de trabalho, em virtude da sua crescente importância sócio-econômica, passou em 1996 a ser agrupado sob o ramo de cooperativas de saúde.
Desta maneira, surge o ramo de cooperativas de saúde no Brasil, congregando cooperativas de médicos, de odontologistas, de psicólogos e de usuários. As cooperativas singulares passam a se agrupar em federações estaduais, sendo que estas federações vão se agrupar em três confederações. Como exemplo, tem-se a UNIMED Brasil que reúne as federações e cooperativas UNIMEDs de 24 estados brasileiros; a UNIMED Mercosul que reúne as federações e cooperativas das UNIMEDs dos três estados da região Sudeste; e a UNIDONTO que reúne as federações e cooperativas de odontologistas de todo país.
A FENCOM - Federação Nacional das Cooperativas Médicas, foi constituída em 26 de maio de 1994 e registrada em 9 de setembro do mesmo ano, pela iniciativa de cooperativas hospitalares - Felicoop, Santacoop, Matercoop e Coopbaleia - e cooperativas de especialidades - Coopanest e Ginecoop. Buscava-se então, a união das forças do cooperativismo de trabalho com o objetivo de elaborar planos de ação em benefício da categoria e fomentar o intercâmbio de serviços e informações de interesse da classe médica. Hoje, a Fencom já conta com um total de 34 filiadas e concentra suas atividades na re-elaboração da relação com os compradores de serviços que, há muito tempo, está bastante deteriorada.
A criação de uma entidade central tem permitido ampliar o raio de atuação e a implementação da atividade política em defesa dos interesses da categoria e do cooperativismo de trabalho, sendo mais uma força a somar com o trabalho que já vem sendo desenvolvido pelas entidades estaduais e federais da categoria.
Em 1996 foi fundada a Organização Internacional das Cooperativas de Saúde, com o objetivo de promover a aproximação das cooperativas de saúde em todo o mundo.
Na cooperativa médica, os próprios médicos cooperados são os donos do negócio, que se reúnem em uma associação para prestar assistência médica ambulatorial e hospitalar aos usuários que se credenciam à cooperativa. Baseia-se no direito e liberdade de cada usuário escolher o seu médico, que por sua vez atua como autônomo. O acesso à cooperativa é livre, respeitados os quesitos legais e éticos.
3. A Assistência Médica Supletiva
(Foto 2, disponível no site: www.unimed.com.br, acessado em 22/10/2006)
Atualmente, a assistência médica supletiva está integrada por quatro modalidades assistenciais principais: a medicina de grupo, as cooperativas médicas, os planos próprios das empresas e o seguro-saúde. Cada uma apresenta racionalidades de
estruturação, clientelas e formas de financiamento diversas. Para o escopo deste trabalho, segue uma definição esquemática, que considera as formas de constituição das empresas, as diferenças na gestão do risco e a disponibilidade
de infra-estrutura para atendimento ao usuário.
A gestão do risco pode assumir duas condições: na primeira, a empresa prestadora assume o risco em troca de um pré-pagamento mensal por parte do contratante (empresa ou pessoa física) e, na segunda, o contratante assume os riscos, pagando somente pelos serviços efetivamente utilizados (regime de pós-pagamento). O atendimento ao usuário pode variar entre a livre escolha de médicos e serviços e a disponibilidade de rede própria, credenciada ou sistemas mistos.
Empresas de medicina de grupo são aquelas que se dedicam à prestação de assistência médico-hospitalar mediante contraprestações pecuniárias - em regime de pré-pagamento -, com ou sem fins lucrativos. Subdividem-se naquelas que mantêm uma infra-estrutura baseada, essencialmente, em recursos próprios, sendo os médicos seus empregados, ou as que utilizam recursos credenciados. Algumas oferecem, para planos diferenciados, o sistema de livre escolha com reembolso, destinados aos níveis hierárquicos superiores das empresas.
As seguradoras operam em conjunto com instituições financeiras e comercializam planos unicamente pelo sistema de reembolso, caracterizando-se pela livre escolha exclusiva ou pela oferta adicional de uma rede credenciada para o atendimento.
Na modalidade de autogestão, as empresas elaboram o desenho de seus planos de saúde e definem as regras de operacionalização. Elas arcam com os riscos, utilizando o regime de pagamento por serviços prestados. Podem administrar o plano diretamente ou contratar uma administradora especializada e, para o atendimento, podem dispor de serviços próprios, geralmente ambulatórios, e/ou utilizar a rede credenciada.
As cooperativas são formalmente definidas como sociedades que se constituem para prestar serviços a seus associados, com vistas ao interesse comum e sem o objetivo de lucro. Podem ser formadas por vinte participantes no mínimo, denominados cooperados, que, ao ingressar, integralizam um capital em quotas. As cooperativas que comercializam
planos de saúde são compostas por médicos cooperados responsáveis pelo atendimento aos usuários em consultórios particulares próprios ou em hospitais, laboratórios e clínicas credenciados.
Em geral, operam em regime de pré-pagamento, ou, eventualmente, de pagamento por custo operacional (despesas por atendimentos efetivamente realizados, acrescidas de taxa de administração). Não há alternativa para o sistema de livre escolha com reembolso. A Cooperativa de Trabalho Médico UNIMED corresponde praticamente à totalidade deste segmento.
Dados apontam que as empresas de medicina de grupo e as cooperativas detêm mais de 70% do mercado, sendo que as primeiras possuem em torno de 18 milhões de clientes, e a UNIMED, 11 milhões. Os planos de autogestão atendem a oito milhões de clientes, e as seguradoras, a cinco milhões. O segmento de medicina de grupo é composto por um conjunto de várias empresas e, em 1999, as maiores eram a Amil, com oitocentos mil clientes, a Inter-médica e a Interclínicas, com seiscentos mil clientes cada. Num ranking que considere as empresas isoladas, as cooperativas da UNIMED ocupam o primeiro lugar em termos de mercado, detendo uma parte significativamente maior que a das demais concorrentes.
4. O "CASO DE SUCESSO" UNIMED
As origens da UNIMED
A fundação da primeira cooperativa UNIMED partiu da mobilização de dirigentes do sindicato da classe, em Santos, São Paulo, como uma reação ao surgimento das primeiras empresas de medicina de grupo criadas por advogados, empresários ou grupos de médicos não vinculados ao movimento da categoria.
A partir dessa primeira experiência, várias UNIMEDs foram criadas e, em 1977, eram 60 em todo o Brasil. No início da década de 70, surgiram as primeiras federações: São Paulo, Minas Gerais e Rio Grande do Sul. A confederação foi fundada, em 1972, em meio a mais uma disputa: informados sobre a intenção da Associação Médica Brasileira (AMB)
de fundar uma confederação e assumir o seu comando, alguns dirigentes de federações anteciparam-se e criaram a confederação por meio de um protocolo de intenções.
Com o passar do tempo, foram sendo constituídas outras estruturas, destinadas a prestar serviços complementares à atividade-fim da cooperativa médica. Atualmente, a organização UNIMED é composta por um complexo que reúne diferentes entidades jurídicas interligadas. Reúne sistemas ou segmentos de diferentes atividades e naturezas
jurídicas. São eles:
• O sistema multi-cooperativo, que congrega o sistema UNIMED - cooperativas de trabalho médico; o sistema UNICRED - cooperativas de economia e crédito mútuo; e as cooperativas USIMED - cooperativas de consumo;
• O sistema empresarial, que abrange instituições não cooperativistas, representadas por empresas de capital com o objetivo de lucro e uma fundação sem fins lucrativos. São elas: a Seguradora; a Corretora de Seguros; a UNIMED Participações; a UNIMED Administração e Serviços; a Fundação Centro de Estudos UNIMED e, a UNIMED Sistemas; a UNIMED Produtos e Serviços Hospitalares e a UNIMED Tecnologia, Comércio, Indústria e Serviços Ltda (UNINTEL).
Os componentes do complexo
O Complexo Multicooperativo Empresarial UNIMED tem abrangência nacional e é descrito em seus conceitos, princípios e operações na Constituição UNIMED, revisada em outubro de 1994 (UNIMED, 1997). A cooperativa de trabalho médico é a estrutura que agrega as demais, tendo como lógica organizadora a área geográfica ou mercado de atuação.
Como cooperativa, a UNIMED negocia, em nome dos profissionais, contratos de prestação de serviços, tendo como clientes pessoas jurídicas ou físicas. Apresenta, como missão, "o objetivo de agregar profissionais médicos para defesa do exercício liberal, ético e qualitativo de sua profissão, com adequadas condições de trabalho e remuneração justa, além de propiciar, à maior parcela possível da população, um serviço médico de boa qualidade, personalizado e a custo compatível"
(UNIMED, 1994).
Sua estrutura está organizada em cooperativas de diferentes graus, a saber: cooperativas de primeiro grau ou basilares, denominadas singulares, com áreas de atuação exclusivas (um ou mais municípios); cooperativas de segundo grau ou federações que, dependendo de sua área de ação, podem ser intrafederativas - estaduais ou regionais - ou interfederativas e a cooperativa de terceiro grau, constituída pela confederação de âmbito nacional, UNIMED do Brasil.
Os médicos filiam-se às cooperativas de primeiro grau, as quais se vinculam às federações; estas, por sua vez, estão ligadas à confederação. A função expressa das cooperativas em todos os graus é prestar serviços aos seus associados. Não existe, formal ou informalmente, sistema decisório hierárquico estabelecido entre os diferentes graus, sendo as singulares autônomas e independentes, nos aspectos jurídico, econômico e administrativo.
Duas singulares não podem apresentar coincidência na área de ação, e apenas às federações é permitido coincidência parcial. As UNIMEDs de segundo e terceiro graus podem negociar contratos respectivamente com empresas de âmbito de atuação regional ou nacional, enquanto as singulares limitam-se à esfera local. Os atendimentos são realizados na rede de UNIMEDs locais, a partir do repasse de pagamento, mecanismo que possibilita o intercâmbio de atendimento entre as singulares, o que amplia fortemente a rede de serviços em nível nacional.
Em 1997, a Federação Norte/Nordeste decretou-se um grupo dissidente do complexo, fundando a Aliança UNIMED. Desde então, tem havido uma disputa interna pela adesão das singulares e federações, bem como pelo direito de uso da marca UNIMED.
Em termos formais, até o momento, o sistema permanece unificado, apresentando ( * ):
Instituto Datafolha/2003.
Os demais componentes do complexo UNIMED surgiram como decorrência da demanda da cooperativa médica. Em 1989 foi criada a primeira UNICRED, em Vale das Antas, Rio Grande do Sul, com o propósito de manter na corporação os recursos financeiros gerados pelo trabalho médico.
O sistema UNICRED é constituído de: cooperativas de primeiro grau, destinadas à prestação de serviços às singulares médicas, seus cooperados e demais funcionários;
cooperativas de segundo grau ou centrais e cooperativa de terceiro grau, constituída pela central nacional, com área de ação em todo o território brasileiro. Em 1997, congregava 86 cooperativas e 26 mil cooperados (UNIMED, 1997). Embora seja um contingente expressivo, representa, apenas, 30% dos médicos cooperados, o que evidencia um grau de adesão ainda bastante modesto.
A Cooperativa de Consumo USIMED foi instituída com o objetivo de promover o acesso dos usuários a preços mais vantajosos de medicamentos, materiais e equipamentos, remoção programada de pacientes e assistência prestada por profissionais não-médicos. Trata-se de um sistema ainda em fase de implantação, iniciado em 1993, que funciona através
de uma rede de farmácias, gerenciada por vinte cooperativas que atendem a sessenta mil usuários (UNIMED, 1997).
O argumento apresentado foi o compromisso social do profissional médico de viabilizar o tratamento para o usuário da UNIMED, ensejando a aquisição de medicamentos a preços menores que os praticados pelo restante do mercado. Tendo em vista que o Código de Ética Médica, em seu artigo 98, proíbe o exercício da profissão "com interação ou dependência de farmácia", os médicos foram transformados juridicamente em consumidores e, em conjunto com os usuários da UNIMED,
tornaram-se cooperados da USIMED.
O sistema empresarial foi criado para possibilitar o desenvolvimento de atividades que, por força da legislação, não poderiam ser desenvolvidas por cooperativas. Assim, para garantir o controle sobre essas empresas e a prestação de serviços
exclusivamente ao complexo, foram formulados seis princípios orientadores. São eles:
(1) o sistema UNIMED deve ter a maioria do capital votante para assegurar o controle das empresas;
(2) no caso de instituição organizada sob a forma de sociedade anônima, é admissível a participação acionária de médicos cooperados ou de outras instituições fora do complexo, desde que subscrevam ações preferenciais (sem direito a voto);
(3) toda empresa criada deve estar a serviço do complexo, constituindo-se em instituição-meio e não em instituição-fim por si mesma;
(4) a direção de cada empresa será exercida pelo diretor da UNIMED do Brasil, à qual se vincula a atividade principal da instituição;
(5) nenhum diretor da UNIMED do Brasil pode acumular com sua função na diretoria da confederação mais de um cargo remunerado no sistema empresarial;
(6) o processo decisório nas empresas, sempre que a legislação permitir, obedecerá ao princípio cooperativista da singularidade do voto (Irion, 1998).
A Seguradora surgiu em 1989 e sua atuação se dá no ramo dos seguros de vida, de previdência e de seguro-saúde, com clientelas específicas para cada produto. Os seguros-saúde estão disponíveis apenas para médicos cooperados e para dirigentes das empresas contratantes do sistema UNIMED. A única modalidade de seguro disponível para usuários é o seguro de vida em grupo. A Corretora de Seguros tem como objetivo colocar no mercado os produtos da Seguradora, sendo 99% do capital da Corretora de propriedade da UNIMED do Brasil e 1% de um corretor habilitado.
Para evitar que a Cooperativa fosse a controladora da Seguradora, situação proibida por lei, criou-se uma empresa holding, a UNIMED Participações Ltda. É uma sociedade por quotas, sendo seus quotistas as cooperativas médicas e de crédito. Controla a UNIMED Seguradora e a UNIMED Administração e Serviços, preenchendo os correspondentes cargos diretivos. Segue os princípios cooperativistas da livre adesão (aberta ao ingresso de cooperativas) e da singularidade do voto
(cada cooperativa tem direito a um voto, independente do capital aplicado). Sendo uma empresa de capital, seu lucro é distribuído entre as quotistas, na proporção do investimento aplicado.
A UNIMED Administração e Serviços foi criada para racionalizar processos e produzir economia de escala, eliminando as estruturas de mesma natureza existentes nas diversas unidades do complexo. Unifica os sistemas de apoio da Confederação UNIMED, da Seguradora, da Corretora e da UNIMED Participações, tendo pouca expressão nas singulares.
A Fundação Centro de Estudos UNIMED (CEU) é a expressão de um dos princípios cooperativistas: o do doutrinamento (Pinho, 1982). Não tem fins lucrativos e sua finalidade é divulgar o cooperativismo em geral e aquele praticado no complexo UNIMED. Visa, também, "...servir como ponto de apoio para os Comitês Educativos das Cooperativas, (...), centralizar acervos e talentos, realizar pesquisas, formar educadores e treinar dirigentes e funcionários do Complexo".
Até o final da década de 80, a UNIMED não possuía hospitais próprios. As crescentes dificuldades nas negociações com os prestadores deram origem à fundação do primeiro hospital, em Brasília. Atualmente, embora ainda mantenha os estabelecimentos credenciados, a rede própria encontra-se em fase de expansão (UNIMED, 2000).
A UNIMED Produtos e Serviços Hospitalares foi criada para possibilitar economia de escala e dar subsídios e sustentação tecnológicos para seu conjunto hospitalar. Apesar de sugerir a existência de uma rede integrada e administrada por uma empresa do complexo, a criação de novos hospitais e o seu gerenciamento são iniciativa e responsabilidade locais. A empresa congrega poucos hospitais e sua atuação está restrita à área de compras.
O complexo UNIMED possui também empresas voltadas ao desenvolvimento de tecnologias de informação. A UNIMED Tecnologia, Comércio, Indústria e Serviços Ltda, Unintel, foi criada recentemente com o objetivo de produzir os sistemas de transmissão de dados a serem utilizados por federações e singulares. Já a UNIMED Sistemas tem como objetivo a pesquisa e o desenvolvimento de produtos e serviços relacionados à organização e tecnologia da informação, constituindo-se no departamento de telemática da UNIMED do Brasil.
Como apresentado, a cooperativa é uma modalidade de organização na qual os médicos são, simultaneamente, sócios e prestadores de serviços. Em alguns casos, podem ser funcionários das cooperativas, percebendo salários, como auditores ou plantonistas de hospitais próprios, mas, em sua maioria, são cooperados, recebendo pagamento proporcional à sua produção (por quantidade e tipo de procedimento).
A produção médica do cooperado é calculada em termos de unidade de trabalho (UT), sendo o ganho do profissional correspondente à multiplicação do número de UT realizado pelo valor estipulado para as mesmas. A quantidade de UT contida em cada procedimento médico corresponde à quantidade de coeficientes de honorários (CH) publicada na tabela da AMB, sem considerar seu valor monetário. Cada cooperativa realiza o cálculo do valor de sua UT, utilizando uma fórmula que
divide a receita líquida pela produtividade total em número de CH.
Considerações finais sobre a UNIMED
A descrição do complexo cooperativo UNIMED e o histórico de sua constituição permitem uma noção daengenharia institucional que caracteriza a organização. A intenção de seus líderes e fundadores tem sido manter sob controle dos médicos um amplo conjunto de atividades relacionadas a uma prática definida por eles como liberal, desenvolvida no âmbito de uma organização complexa. Sua história revela uma trajetória marcada por negociações, disputas e pela intenção de mobilizar a categoria para, através de uma organização corporativa, garantir a a autonomia na prática profissional e competir no mercado de trabalho.
O modelo organizacional de bases cooperativistas, com instâncias decisórias colegiadas e divisão dos ganhos segundo a produção, revelou-se bastante atrativo para a categoria médica. Aliado à relativa facilidade com que uma singular é constituída, esse modelo pode explicar as expressivas taxas de adesão dos médicos e cobertura populacional alcançadas no País.
Uma eficiente estratégia de mercado utilizada é a denominada "unimilitância", isto é, a proibição de cooperados serem credenciados ou empregados de outros planos de saúde. O argumento utilizado fundamenta-se na legislação cooperativista, que veda o ingresso de "agentes de comércio e empresários que operem no mesmo campo econômico da sociedade" - § 4o do Artigo 29 da Lei no 5.764/71. Note-se que a restrição não se aplica à prestação eventual de serviços.
É permitido ao médico atender o usuário de outro plano ou seguro, mediante pagamento direto (que poderá ser reembolsado ao usuário pelo seu plano original), porém é vedado ao profissional figurar nas listas de credenciados dos planos concorrentes. Em tese, o fato de os médicos serem sócios da cooperativa deveria constrangê-los a trabalhar para a concorrência, entretanto muitos consideram a unimilitância uma "camisa de força" impingida pela UNIMED, e a adesão ao princípio não se constitui regra geral nas singulares. Outras estratégias utilizadas pela empresa incluem a diversificação de produtos e a definição de mercado por área geográfica.
Os traços mais importantes evidenciados na estrutura da UNIMED são a autonomia dos médicos em relação ao seu processo de trabalho, típica de organizações profissionais, e o alto grau de descentralização, que caracteriza uma organização do tipo cooperativa. Tais características acentuam fortemente a principal dificuldade das organizações
cuja força de trabalho é constituída por profissionais especializados: as funções de coordenação e de gerência.
A autonomia das singulares faz com que a UNIMED pareça um conglomerado de pequenas empresas sem estrutura hierárquica. Todo o sistema gerencial e de planejamento é independente, podendo ser, ou não, desenvolvido de forma articulada com as federações e confederação - condição muitas vezes determinada pela afinidade política dos dirigentes. Até
o momento, a organização não conta com um sistema de informações gerenciais implementado e, como conseqüência, não dispõe de dados sistemáticos e confiáveis sobre as atividades desenvolvidas pelas singulares. A UNICRED é uma
exceção a esta regra, pois, por exigência do Banco Central, os balanços das cooperativas locais são sistematicamente enviados para as centrais e disponibilizados para publicação.
O desenho e a dinâmica organizacional favorecem, também, a conformação de uma arena de conflitos e disputas entre grupos, que vão desde aqueles restritos ao cotidiano das singulares até os de grande proporção. A cisão ocorrida no complexo em 1998 é um claro exemplo desse ambiente, pois o grupo dissidente, perdedor nas últimas eleições para a confederação, não buscou criar uma nova estrutura, nem propôs mudanças significativas no sistema.
Como os cargos diretivos são temporários, eletivos e exercidos por médicos, o grau de profissionalização da gerência é pouco desenvolvido. É através da participação nos conselhos e diretorias que os profissionais buscam o controle sobre as decisões administrativas que os afetam, e a tendência é defenderem seus interesses individuais ou de grupos específicos (os especialistas, por exemplo), mesmo quando contrários aos da organização.
O sistema de pagamento por produtividade gera, também, condições favoráveis à manipulação no trato das necessidades dos clientes. Isto pode ocorrer, por exemplo, quando um profissional incrementa, desnecessariamente, o número de consultas ou de exames indicados para a solução de um determinado problema.
Uma dualidade permanente é identificada no interior do sistema cooperativo, marcado pela competição entre os objetivos da organização, quando explicitados - diminuir o grau de utilização dos serviços, para otimizar a relação receita/despesa e os objetivos dos profissionais - aumentar seus ganhos, através do aumento da produtividade. Tal situação permeia, de maneira clara, os interesses e as demandas dos usuários.
5. O "CASO DE SUCESSO" MÉDICOS SEM FRONTEIRAS
História
Médicos Sem Fronteiras foi criada em 1971 por um grupo de jovens médicos e jornalistas que, em sua maioria, tinham trabalhado como voluntários em Biafra, região da Nigéria, que, no final dos anos 60, estava sendo destruída por uma guerra civil brutal.
Enquanto trabalhavam para socorrer as vítimas do conflito, eles perceberam que as limitações da ajuda humanitária internacional da época eram fatais. Para tratar dos doentes e feridos era preciso esperar por um entendimento entre as partes em conflito zou pela autorização oficial das autoridades locais. Além do emperramento burocrático, os grupos de ajuda humanitária não se manifestavam diante dos fatos testemunhados.
Em 1971, o sentimento de frustração desse grupo e a vontade de assistir às populações mais necessitadas de modo rápido e eficiente deram origem a Médicos Sem Fronteiras. A organização surgiu com o objetivo de levar cuidados de saúde para quem mais precisa, independentemente de interesses políticos, raça, credo ou nacionalidade. No ano seguinte, MSF fez sua primeira intervenção, na Nicarágua, após um terremoto que devastou o país. Hoje, mais de 22 mil profissionais trabalham com Médicos Sem Fronteiras em mais de 70 países.
Os principais fatos que marcaram a atuação de Médicos Sem Fronteiras nos últimos 30 anos:
1972: Primeira intervenção em catástrofe natural, após terremoto na Nicarágua.
1975: Primeira intervenção em zona de guerra, no Vietnã.
1976: Primeiro grande projeto para refugiados, na Tailândia. As equipes assistem os refugiados do Vietnã e do Camboja.
1980: Primeiro projeto de longo-prazo, no Afeganistão.
1984: Grande projeto de nutrição intensiva para vítimas da fome na Etiópia.
1985: MSF é expulsa da Etiópia depois de ter denunciado o desvio da ajuda humanitária e a migração forçada das populações locais.
1987: Primeiros projetos médico-sociais em países desenvolvidos, começando pela França.
1989: Lançamento de programas de saúde na Europa Oriental, depois do colapso do bloco comunista.
1991: Primeira intervenção no Brasil, para conter uma epidemia de cólera na Amazônia.
Médicos Sem Fronteiras denuncia a limpeza étnica e crimes contra a humanidade, na Bósnia-Herzegovina.
1993: MSF chega ao Rio de Janeiro e inicia uma avaliação de campo na comunidade carente de Vigário Geral.
1994: Presença antes, durante e depois do genocídio em Ruanda.
1996: Vacinação de 4,5 milhões de pessoas contra a meningite, na Nigéria.
1997: Intervenção em epidemia de cólera no Oeste da África.
1998: Assistência e envio de medicamentos e de material médico para as vítimas do furacão que varreu a América Central
(Honduras, Nicarágua e Guatemala).
1999: Assistência humanitária aos refugiados durante a guerra em Kosovo.
MSF recebe o Prêmio Nobel da Paz e lança a Campanha de Acesso a Medicamentos Essenciais.
2000: MSF denuncia a negligência em relação ao povo angolano em meio à guerra entre governo e rebeldes.
2001: MSF critica a operação pão e bombas durante ataque dos EUA ao Afeganistão.
2002: MSF amplia presença em Angola, que, após o fim do conflito de anos, vive a pior crise de desnutrição da África na
última década.
MSF no Mundo
Médicos Sem Fronteiras (MSF) está presente em cerca de 70 países do mundo. A maior concentração de projetos está no continente africano, onde diversos países vivem um quadro desolador de fome, aliada à miséria e a guerras civis. A
organização atua tanto em contextos emergenciais – como epidemias, catástrofes naturais e conflitos –, contribuindo para a reconstrução de estruturas após a emergência, como em contextos estáveis onde a exclusão social causa o sofrimento de milhares de pessoas.
MSF presta assistência a populações mesmo em países cujos governos dificultam ou impedem o trabalho de organizações de ajuda humanitária, por acreditar que todos, independentemente de governo e nacionalidade, têm os mesmos direitos
fundamentais, previstos na Declaração Universal de Direitos Humanos. O compromisso de sensibilizar a opinião pública em relação aos abusos testemunhados pelos profissionais no campo é uma prioridade de Médicos Sem Fronteiras em todos os países.
A atuação de Médicos Sem Fronteiras
Médicos Sem Fronteiras (MSF) dá início a um projeto quando é identificada a existência de uma crise humanitária, ou quando a organização é convidada pelo governo de um determinado país ou por uma agência das Nações Unidas. Em ambos os casos, uma equipe de avaliação, formada por profissionais de MSF com experiência no campo, vai até o
país/comunidade e analisa as necessidades médicas, nutricionais e sanitárias, o contexto político e ambiental, as condições de segurança e de transporte e as capacidades locais.
Assim é tomada a decisão final de intervir, determinando as prioridades de saúde para a região, além da composição da equipe que atuará no país e dos recursos necessários para a missão. Em casos emergenciais, entretanto, a prioridade é a
ação rápida e pontual: uma intervenção pode ser efetuada em até 48hs, do momento em que é identificada uma crise humanitária.
Diagnosticar e tratar pessoas com problemas de saúde é a atividade prioritária de Médicos Sem Fronteiras. As ações são realizadas, em sua maioria, por profissionais do próprio país, recrutados por MSF, e também por expatriados. Profissionais com experiência de campo coordenam o trabalho, oferecem apoio e treinamento e asseguram que medicamentos e outros recursos médicos estejam sempre disponíveis. Quando necessário, MSF cria programas especiais para combater
doenças específicas, como, por exemplo, a leishmaniose, tuberculose, doença do sono e malária.
As principais ações de MSF são:
Nos últimos 30 anos, a organização Médicos Sem Fronteiras tornou-se conhecida mundialmente por seu trabalho em situações de emergência. Entretanto, muitas vezes, MSF permanece junto às populações atingidas mesmo depois de controlados os problemas que motivaram sua presença em determinada região. O trabalho continua na reconstrução de estruturas de saúde, nas atividades de prevenção, nas campanhas de vacinação ou na assistência a refugiados.
Com o passar do tempo, Médicos Sem Fronteiras sentiu a necessidade de intervir com projetos de longo prazo, não apenas para atender as situações pós-emergenciais, como também para levar cuidados de saúde a pessoas afetadas pela exclusão social.
Uma outra característica essencial do trabalho de Médicos Sem Fronteiras é tornar público aquilo que observa em campo. Em circunstâncias extremas, MSF entende que a melhor maneira de proteger a população de desastres humanitários, como genocídios, fome e limpeza étnica, é falar sobre suas motivações políticas e econômicas, mesmo que esta posição comprometa a presença da organização no país.
MSF é independente de governos. A maioria dos recursos da organização vem de contribuições privadas, o que permite a MSF atuar com agilidade e independência, e proporciona a liberdade de que MSF precisa para falar sobre indivíduos, organismos e governos que estejam infringindo os direitos humanos. Essas declarações públicas são um ato de proteção às populações em perigo que impedem a cumplicidade com os abusos testemunhados pelos profissionais da organização.
A união de intervenção rápida e eficiente com o compromisso de tornar conhecidas às violações de direitos humanos é a forma com que Médicos Sem Fronteiras responde a guerras mundialmente conhecidas, conflitos ignorados, falência de sistemas de saúde, epidemias mundiais como a Aids ou doenças negligenciadas como a tuberculose e a malária. Em 1999, o recebimento do Prêmio Nobel da Paz consagrou internacionalmente o trabalho da organização. É por assumir sua missão como um desafio permanente que Médicos Sem Fronteiras se mantém presente nos 5 continentes, nas regiões mais remotas.
Referências
FERNANDO ANTONIO DA SILVA -
Especialização (Lato Sensu) em Gestão Ambiental pela Faculdade de Teologia Integrada- FATIN-
Recife-PE. Graduado em Sociologia com Ênfase Rural pela Universidade Federal
Rural de Pernambuco- URFPE. Laureado pela UFRPE no Curso de Sociologia com
Ênfase Rural, no ano de 2007, em Recife-PE. Atua profissionalmente como consultor
de pequenas empresas, cooperativas e associações e como gerente de negócios
do Banco do Nordeste do Brasil S/A. Tem larga experiência na área de Desenvolvimento
Sustentável, ministrando cursos e atuando como consultor em diversas
organizações, nas áreas de: Planejamento Estratégico, Gestão Profissional de
Negócios, Gestão de Projetos.
Segundo dados históricos o Cooperativismo tem suas origens no Império Babilônico e na Grécia, onde os agrupamentos aspiravam por um melhor padrão de vida diante das agruras e das lutas pela sobrevivência. No Império Romano e nas sociedades Astecas e Incas encontravam-se, também, formas rudimentares de cooperação. OLIVEIRA
(1984, p. 17 - 42) afirma "que desde as mais remotas eras, sem o auxílio mútuo, não teriam subsistido os agrupamentos humanos e desse espírito que domina a luta pela vida recebe o ser humano uma luminosa lição de energia criadora e de
beleza moral, dela tirando os mais benéficos resultados, aos quais damos o nome de cooperação".
De acordo com CHIQUIM (1999, p.47), Em 1844 na Inglaterra, teve início o movimento cooperativista moderno. Representando um movimento de autodefesa por parte das classes economicamente mais baixas, surgiram as primeiras cooperativas as quais pertenciam aos setores de consumo, moinhos e panificação. Nesta época um grupo de 28 operários da fábrica de tecidos Rochdale reuniu-se e imaginou criar um sistema econômico viável que ajudasse a resistir à expansão do capitalismo industrial. Foram lançados alguns princípios que atualmente são conhecidos como os Princípios de Rochdale. Estes princípios funcionam como base do cooperativismo mundial, a saber:
- Gestão democrática;
- Livre adesão;
- Distribuição do excedente líquido;
- Taxa limitada de juros ao capital;
- Seleção dos membros;
- Educação dos cooperados; e
- Neutralidade política e religiosa.
No entanto a primeira lei brasileira sobre cooperativismo data de 1932. Nesta época foram criadas em São Paulo a Cooperativa Agrícola de Cotia e a Cooperativa Central Agrícola, entre outras. Somente em 1971 foi promulgada a lei que hoje define a Política Nacional de Cooperativismo e institui o regime jurídico das sociedades cooperativistas. Afirma OLIVEIRA (1984,p. 17- 42):
Doutrina baseada, essencialmente, no poder da solidariedade humana, através de anos de prática contínua e persistente, o Cooperativismo aparece-nos como a melhor aída, de caráter pacífico, para as crises econômicas e sociais que vêm preocupando a humanidade, cujo sofrimento é uma resultante da falta de reunião dos homens que ao trabalho comum e fundamentado na cooperação preferem não raro a luta, de resultados negativos.
Em dezembro de 1967 na cidade de Santos, São Paulo, nasceu o Cooperativismo Médico no Brasil, quando um grupo de médicos liderados pelo Dr. Edmundo Castilho, na época o presidente dos Médicos de Santos, percebeu que a classe médica não poderia assistir impassível a decadência da assistência médica pelo Estado, formando a primeira cooperativa médica do mundo a União dos Médicos – Unimed.
O objetivo dos médicos era unir a valorização profissional e humana à justa remuneração e à responsabilidade social no exercício de suas atividades. Para suprir esta necessidade, idealizaram um novo modelo de cooperação que passou a serconhecido como Cooperativismo de Trabalho Médico, que surgiu sob olhares desconfiados de vários grupos. Este pequeno grupo multiplicou-se, saindo de Santos e espalhou-se por todo país, chegando ao que, hoje, é conhecido como Complexo Empresarial Cooperativo Unimed.
Atraídos pelo êxito destas cooperativas, outros profissionais da área de saúde, a exemplo dos odontologistas, psicólogos e enfermeiros, passaram a constituir cooperativas singulares, federações e confederações. Segundo a UNIRCOOP (Rede de Universidades das Américas para Estudos Cooperativos e Associativos, 2003), este conjunto de cooperativas de profissionais de saúde, que eram agrupados no ramo de trabalho, em virtude da sua crescente importância sócio-econômica, passou em 1996 a ser agrupado sob o ramo de cooperativas de saúde.
Desta maneira, surge o ramo de cooperativas de saúde no Brasil, congregando cooperativas de médicos, de odontologistas, de psicólogos e de usuários. As cooperativas singulares passam a se agrupar em federações estaduais, sendo que estas federações vão se agrupar em três confederações. Como exemplo, tem-se a UNIMED Brasil que reúne as federações e cooperativas UNIMEDs de 24 estados brasileiros; a UNIMED Mercosul que reúne as federações e cooperativas das UNIMEDs dos três estados da região Sudeste; e a UNIDONTO que reúne as federações e cooperativas de odontologistas de todo país.
A FENCOM - Federação Nacional das Cooperativas Médicas, foi constituída em 26 de maio de 1994 e registrada em 9 de setembro do mesmo ano, pela iniciativa de cooperativas hospitalares - Felicoop, Santacoop, Matercoop e Coopbaleia - e cooperativas de especialidades - Coopanest e Ginecoop. Buscava-se então, a união das forças do cooperativismo de trabalho com o objetivo de elaborar planos de ação em benefício da categoria e fomentar o intercâmbio de serviços e informações de interesse da classe médica. Hoje, a Fencom já conta com um total de 34 filiadas e concentra suas atividades na re-elaboração da relação com os compradores de serviços que, há muito tempo, está bastante deteriorada.
A criação de uma entidade central tem permitido ampliar o raio de atuação e a implementação da atividade política em defesa dos interesses da categoria e do cooperativismo de trabalho, sendo mais uma força a somar com o trabalho que já vem sendo desenvolvido pelas entidades estaduais e federais da categoria.
Em 1996 foi fundada a Organização Internacional das Cooperativas de Saúde, com o objetivo de promover a aproximação das cooperativas de saúde em todo o mundo.
Na cooperativa médica, os próprios médicos cooperados são os donos do negócio, que se reúnem em uma associação para prestar assistência médica ambulatorial e hospitalar aos usuários que se credenciam à cooperativa. Baseia-se no direito e liberdade de cada usuário escolher o seu médico, que por sua vez atua como autônomo. O acesso à cooperativa é livre, respeitados os quesitos legais e éticos.
3. A Assistência Médica Supletiva
(Foto 2, disponível no site: www.unimed.com.br, acessado em 22/10/2006)
Atualmente, a assistência médica supletiva está integrada por quatro modalidades assistenciais principais: a medicina de grupo, as cooperativas médicas, os planos próprios das empresas e o seguro-saúde. Cada uma apresenta racionalidades de
estruturação, clientelas e formas de financiamento diversas. Para o escopo deste trabalho, segue uma definição esquemática, que considera as formas de constituição das empresas, as diferenças na gestão do risco e a disponibilidade
de infra-estrutura para atendimento ao usuário.
A gestão do risco pode assumir duas condições: na primeira, a empresa prestadora assume o risco em troca de um pré-pagamento mensal por parte do contratante (empresa ou pessoa física) e, na segunda, o contratante assume os riscos, pagando somente pelos serviços efetivamente utilizados (regime de pós-pagamento). O atendimento ao usuário pode variar entre a livre escolha de médicos e serviços e a disponibilidade de rede própria, credenciada ou sistemas mistos.
Empresas de medicina de grupo são aquelas que se dedicam à prestação de assistência médico-hospitalar mediante contraprestações pecuniárias - em regime de pré-pagamento -, com ou sem fins lucrativos. Subdividem-se naquelas que mantêm uma infra-estrutura baseada, essencialmente, em recursos próprios, sendo os médicos seus empregados, ou as que utilizam recursos credenciados. Algumas oferecem, para planos diferenciados, o sistema de livre escolha com reembolso, destinados aos níveis hierárquicos superiores das empresas.
As seguradoras operam em conjunto com instituições financeiras e comercializam planos unicamente pelo sistema de reembolso, caracterizando-se pela livre escolha exclusiva ou pela oferta adicional de uma rede credenciada para o atendimento.
Na modalidade de autogestão, as empresas elaboram o desenho de seus planos de saúde e definem as regras de operacionalização. Elas arcam com os riscos, utilizando o regime de pagamento por serviços prestados. Podem administrar o plano diretamente ou contratar uma administradora especializada e, para o atendimento, podem dispor de serviços próprios, geralmente ambulatórios, e/ou utilizar a rede credenciada.
As cooperativas são formalmente definidas como sociedades que se constituem para prestar serviços a seus associados, com vistas ao interesse comum e sem o objetivo de lucro. Podem ser formadas por vinte participantes no mínimo, denominados cooperados, que, ao ingressar, integralizam um capital em quotas. As cooperativas que comercializam
planos de saúde são compostas por médicos cooperados responsáveis pelo atendimento aos usuários em consultórios particulares próprios ou em hospitais, laboratórios e clínicas credenciados.
Em geral, operam em regime de pré-pagamento, ou, eventualmente, de pagamento por custo operacional (despesas por atendimentos efetivamente realizados, acrescidas de taxa de administração). Não há alternativa para o sistema de livre escolha com reembolso. A Cooperativa de Trabalho Médico UNIMED corresponde praticamente à totalidade deste segmento.
Dados apontam que as empresas de medicina de grupo e as cooperativas detêm mais de 70% do mercado, sendo que as primeiras possuem em torno de 18 milhões de clientes, e a UNIMED, 11 milhões. Os planos de autogestão atendem a oito milhões de clientes, e as seguradoras, a cinco milhões. O segmento de medicina de grupo é composto por um conjunto de várias empresas e, em 1999, as maiores eram a Amil, com oitocentos mil clientes, a Inter-médica e a Interclínicas, com seiscentos mil clientes cada. Num ranking que considere as empresas isoladas, as cooperativas da UNIMED ocupam o primeiro lugar em termos de mercado, detendo uma parte significativamente maior que a das demais concorrentes.
4. O "CASO DE SUCESSO" UNIMED
As origens da UNIMED
A fundação da primeira cooperativa UNIMED partiu da mobilização de dirigentes do sindicato da classe, em Santos, São Paulo, como uma reação ao surgimento das primeiras empresas de medicina de grupo criadas por advogados, empresários ou grupos de médicos não vinculados ao movimento da categoria.
A partir dessa primeira experiência, várias UNIMEDs foram criadas e, em 1977, eram 60 em todo o Brasil. No início da década de 70, surgiram as primeiras federações: São Paulo, Minas Gerais e Rio Grande do Sul. A confederação foi fundada, em 1972, em meio a mais uma disputa: informados sobre a intenção da Associação Médica Brasileira (AMB)
de fundar uma confederação e assumir o seu comando, alguns dirigentes de federações anteciparam-se e criaram a confederação por meio de um protocolo de intenções.
Com o passar do tempo, foram sendo constituídas outras estruturas, destinadas a prestar serviços complementares à atividade-fim da cooperativa médica. Atualmente, a organização UNIMED é composta por um complexo que reúne diferentes entidades jurídicas interligadas. Reúne sistemas ou segmentos de diferentes atividades e naturezas
jurídicas. São eles:
• O sistema multi-cooperativo, que congrega o sistema UNIMED - cooperativas de trabalho médico; o sistema UNICRED - cooperativas de economia e crédito mútuo; e as cooperativas USIMED - cooperativas de consumo;
• O sistema empresarial, que abrange instituições não cooperativistas, representadas por empresas de capital com o objetivo de lucro e uma fundação sem fins lucrativos. São elas: a Seguradora; a Corretora de Seguros; a UNIMED Participações; a UNIMED Administração e Serviços; a Fundação Centro de Estudos UNIMED e, a UNIMED Sistemas; a UNIMED Produtos e Serviços Hospitalares e a UNIMED Tecnologia, Comércio, Indústria e Serviços Ltda (UNINTEL).
Os componentes do complexo
O Complexo Multicooperativo Empresarial UNIMED tem abrangência nacional e é descrito em seus conceitos, princípios e operações na Constituição UNIMED, revisada em outubro de 1994 (UNIMED, 1997). A cooperativa de trabalho médico é a estrutura que agrega as demais, tendo como lógica organizadora a área geográfica ou mercado de atuação.
Como cooperativa, a UNIMED negocia, em nome dos profissionais, contratos de prestação de serviços, tendo como clientes pessoas jurídicas ou físicas. Apresenta, como missão, "o objetivo de agregar profissionais médicos para defesa do exercício liberal, ético e qualitativo de sua profissão, com adequadas condições de trabalho e remuneração justa, além de propiciar, à maior parcela possível da população, um serviço médico de boa qualidade, personalizado e a custo compatível"
(UNIMED, 1994).
Sua estrutura está organizada em cooperativas de diferentes graus, a saber: cooperativas de primeiro grau ou basilares, denominadas singulares, com áreas de atuação exclusivas (um ou mais municípios); cooperativas de segundo grau ou federações que, dependendo de sua área de ação, podem ser intrafederativas - estaduais ou regionais - ou interfederativas e a cooperativa de terceiro grau, constituída pela confederação de âmbito nacional, UNIMED do Brasil.
Os médicos filiam-se às cooperativas de primeiro grau, as quais se vinculam às federações; estas, por sua vez, estão ligadas à confederação. A função expressa das cooperativas em todos os graus é prestar serviços aos seus associados. Não existe, formal ou informalmente, sistema decisório hierárquico estabelecido entre os diferentes graus, sendo as singulares autônomas e independentes, nos aspectos jurídico, econômico e administrativo.
Duas singulares não podem apresentar coincidência na área de ação, e apenas às federações é permitido coincidência parcial. As UNIMEDs de segundo e terceiro graus podem negociar contratos respectivamente com empresas de âmbito de atuação regional ou nacional, enquanto as singulares limitam-se à esfera local. Os atendimentos são realizados na rede de UNIMEDs locais, a partir do repasse de pagamento, mecanismo que possibilita o intercâmbio de atendimento entre as singulares, o que amplia fortemente a rede de serviços em nível nacional.
Em 1997, a Federação Norte/Nordeste decretou-se um grupo dissidente do complexo, fundando a Aliança UNIMED. Desde então, tem havido uma disputa interna pela adesão das singulares e federações, bem como pelo direito de uso da marca UNIMED.
Em termos formais, até o momento, o sistema permanece unificado, apresentando ( * ):
- 381 cooperativas;
- 98.612 médicos cooperados;
- 11. 846.100 usuários;
- 23,9% de participação no mercado;
- Cooperativas presente em 74,9% do território nacional;
- Atuando em 4.125 municípios;
- 70.000 empresas contratantes;
- 18.500 empregos diretos e 291.000 empregos indiretos;
- 3.596 hospitais credenciados (54% da rede nacional de hospitais);
- 16.000 laboratórios e centros de diagnósticos credenciados;
- 66 hospitais da rede própria;
- 2.762 leitos próprios;
- 46.229.000 consultas anuais;
- 1.300.000 internações anuais
- 83 milhões de exames anuais
Instituto Datafolha/2003.
Os demais componentes do complexo UNIMED surgiram como decorrência da demanda da cooperativa médica. Em 1989 foi criada a primeira UNICRED, em Vale das Antas, Rio Grande do Sul, com o propósito de manter na corporação os recursos financeiros gerados pelo trabalho médico.
O sistema UNICRED é constituído de: cooperativas de primeiro grau, destinadas à prestação de serviços às singulares médicas, seus cooperados e demais funcionários;
cooperativas de segundo grau ou centrais e cooperativa de terceiro grau, constituída pela central nacional, com área de ação em todo o território brasileiro. Em 1997, congregava 86 cooperativas e 26 mil cooperados (UNIMED, 1997). Embora seja um contingente expressivo, representa, apenas, 30% dos médicos cooperados, o que evidencia um grau de adesão ainda bastante modesto.
A Cooperativa de Consumo USIMED foi instituída com o objetivo de promover o acesso dos usuários a preços mais vantajosos de medicamentos, materiais e equipamentos, remoção programada de pacientes e assistência prestada por profissionais não-médicos. Trata-se de um sistema ainda em fase de implantação, iniciado em 1993, que funciona através
de uma rede de farmácias, gerenciada por vinte cooperativas que atendem a sessenta mil usuários (UNIMED, 1997).
O argumento apresentado foi o compromisso social do profissional médico de viabilizar o tratamento para o usuário da UNIMED, ensejando a aquisição de medicamentos a preços menores que os praticados pelo restante do mercado. Tendo em vista que o Código de Ética Médica, em seu artigo 98, proíbe o exercício da profissão "com interação ou dependência de farmácia", os médicos foram transformados juridicamente em consumidores e, em conjunto com os usuários da UNIMED,
tornaram-se cooperados da USIMED.
O sistema empresarial foi criado para possibilitar o desenvolvimento de atividades que, por força da legislação, não poderiam ser desenvolvidas por cooperativas. Assim, para garantir o controle sobre essas empresas e a prestação de serviços
exclusivamente ao complexo, foram formulados seis princípios orientadores. São eles:
(1) o sistema UNIMED deve ter a maioria do capital votante para assegurar o controle das empresas;
(2) no caso de instituição organizada sob a forma de sociedade anônima, é admissível a participação acionária de médicos cooperados ou de outras instituições fora do complexo, desde que subscrevam ações preferenciais (sem direito a voto);
(3) toda empresa criada deve estar a serviço do complexo, constituindo-se em instituição-meio e não em instituição-fim por si mesma;
(4) a direção de cada empresa será exercida pelo diretor da UNIMED do Brasil, à qual se vincula a atividade principal da instituição;
(5) nenhum diretor da UNIMED do Brasil pode acumular com sua função na diretoria da confederação mais de um cargo remunerado no sistema empresarial;
(6) o processo decisório nas empresas, sempre que a legislação permitir, obedecerá ao princípio cooperativista da singularidade do voto (Irion, 1998).
A Seguradora surgiu em 1989 e sua atuação se dá no ramo dos seguros de vida, de previdência e de seguro-saúde, com clientelas específicas para cada produto. Os seguros-saúde estão disponíveis apenas para médicos cooperados e para dirigentes das empresas contratantes do sistema UNIMED. A única modalidade de seguro disponível para usuários é o seguro de vida em grupo. A Corretora de Seguros tem como objetivo colocar no mercado os produtos da Seguradora, sendo 99% do capital da Corretora de propriedade da UNIMED do Brasil e 1% de um corretor habilitado.
Para evitar que a Cooperativa fosse a controladora da Seguradora, situação proibida por lei, criou-se uma empresa holding, a UNIMED Participações Ltda. É uma sociedade por quotas, sendo seus quotistas as cooperativas médicas e de crédito. Controla a UNIMED Seguradora e a UNIMED Administração e Serviços, preenchendo os correspondentes cargos diretivos. Segue os princípios cooperativistas da livre adesão (aberta ao ingresso de cooperativas) e da singularidade do voto
(cada cooperativa tem direito a um voto, independente do capital aplicado). Sendo uma empresa de capital, seu lucro é distribuído entre as quotistas, na proporção do investimento aplicado.
A UNIMED Administração e Serviços foi criada para racionalizar processos e produzir economia de escala, eliminando as estruturas de mesma natureza existentes nas diversas unidades do complexo. Unifica os sistemas de apoio da Confederação UNIMED, da Seguradora, da Corretora e da UNIMED Participações, tendo pouca expressão nas singulares.
A Fundação Centro de Estudos UNIMED (CEU) é a expressão de um dos princípios cooperativistas: o do doutrinamento (Pinho, 1982). Não tem fins lucrativos e sua finalidade é divulgar o cooperativismo em geral e aquele praticado no complexo UNIMED. Visa, também, "...servir como ponto de apoio para os Comitês Educativos das Cooperativas, (...), centralizar acervos e talentos, realizar pesquisas, formar educadores e treinar dirigentes e funcionários do Complexo".
Até o final da década de 80, a UNIMED não possuía hospitais próprios. As crescentes dificuldades nas negociações com os prestadores deram origem à fundação do primeiro hospital, em Brasília. Atualmente, embora ainda mantenha os estabelecimentos credenciados, a rede própria encontra-se em fase de expansão (UNIMED, 2000).
A UNIMED Produtos e Serviços Hospitalares foi criada para possibilitar economia de escala e dar subsídios e sustentação tecnológicos para seu conjunto hospitalar. Apesar de sugerir a existência de uma rede integrada e administrada por uma empresa do complexo, a criação de novos hospitais e o seu gerenciamento são iniciativa e responsabilidade locais. A empresa congrega poucos hospitais e sua atuação está restrita à área de compras.
O complexo UNIMED possui também empresas voltadas ao desenvolvimento de tecnologias de informação. A UNIMED Tecnologia, Comércio, Indústria e Serviços Ltda, Unintel, foi criada recentemente com o objetivo de produzir os sistemas de transmissão de dados a serem utilizados por federações e singulares. Já a UNIMED Sistemas tem como objetivo a pesquisa e o desenvolvimento de produtos e serviços relacionados à organização e tecnologia da informação, constituindo-se no departamento de telemática da UNIMED do Brasil.
Como apresentado, a cooperativa é uma modalidade de organização na qual os médicos são, simultaneamente, sócios e prestadores de serviços. Em alguns casos, podem ser funcionários das cooperativas, percebendo salários, como auditores ou plantonistas de hospitais próprios, mas, em sua maioria, são cooperados, recebendo pagamento proporcional à sua produção (por quantidade e tipo de procedimento).
A produção médica do cooperado é calculada em termos de unidade de trabalho (UT), sendo o ganho do profissional correspondente à multiplicação do número de UT realizado pelo valor estipulado para as mesmas. A quantidade de UT contida em cada procedimento médico corresponde à quantidade de coeficientes de honorários (CH) publicada na tabela da AMB, sem considerar seu valor monetário. Cada cooperativa realiza o cálculo do valor de sua UT, utilizando uma fórmula que
divide a receita líquida pela produtividade total em número de CH.
Considerações finais sobre a UNIMED
A descrição do complexo cooperativo UNIMED e o histórico de sua constituição permitem uma noção daengenharia institucional que caracteriza a organização. A intenção de seus líderes e fundadores tem sido manter sob controle dos médicos um amplo conjunto de atividades relacionadas a uma prática definida por eles como liberal, desenvolvida no âmbito de uma organização complexa. Sua história revela uma trajetória marcada por negociações, disputas e pela intenção de mobilizar a categoria para, através de uma organização corporativa, garantir a a autonomia na prática profissional e competir no mercado de trabalho.
O modelo organizacional de bases cooperativistas, com instâncias decisórias colegiadas e divisão dos ganhos segundo a produção, revelou-se bastante atrativo para a categoria médica. Aliado à relativa facilidade com que uma singular é constituída, esse modelo pode explicar as expressivas taxas de adesão dos médicos e cobertura populacional alcançadas no País.
Uma eficiente estratégia de mercado utilizada é a denominada "unimilitância", isto é, a proibição de cooperados serem credenciados ou empregados de outros planos de saúde. O argumento utilizado fundamenta-se na legislação cooperativista, que veda o ingresso de "agentes de comércio e empresários que operem no mesmo campo econômico da sociedade" - § 4o do Artigo 29 da Lei no 5.764/71. Note-se que a restrição não se aplica à prestação eventual de serviços.
É permitido ao médico atender o usuário de outro plano ou seguro, mediante pagamento direto (que poderá ser reembolsado ao usuário pelo seu plano original), porém é vedado ao profissional figurar nas listas de credenciados dos planos concorrentes. Em tese, o fato de os médicos serem sócios da cooperativa deveria constrangê-los a trabalhar para a concorrência, entretanto muitos consideram a unimilitância uma "camisa de força" impingida pela UNIMED, e a adesão ao princípio não se constitui regra geral nas singulares. Outras estratégias utilizadas pela empresa incluem a diversificação de produtos e a definição de mercado por área geográfica.
Os traços mais importantes evidenciados na estrutura da UNIMED são a autonomia dos médicos em relação ao seu processo de trabalho, típica de organizações profissionais, e o alto grau de descentralização, que caracteriza uma organização do tipo cooperativa. Tais características acentuam fortemente a principal dificuldade das organizações
cuja força de trabalho é constituída por profissionais especializados: as funções de coordenação e de gerência.
A autonomia das singulares faz com que a UNIMED pareça um conglomerado de pequenas empresas sem estrutura hierárquica. Todo o sistema gerencial e de planejamento é independente, podendo ser, ou não, desenvolvido de forma articulada com as federações e confederação - condição muitas vezes determinada pela afinidade política dos dirigentes. Até
o momento, a organização não conta com um sistema de informações gerenciais implementado e, como conseqüência, não dispõe de dados sistemáticos e confiáveis sobre as atividades desenvolvidas pelas singulares. A UNICRED é uma
exceção a esta regra, pois, por exigência do Banco Central, os balanços das cooperativas locais são sistematicamente enviados para as centrais e disponibilizados para publicação.
O desenho e a dinâmica organizacional favorecem, também, a conformação de uma arena de conflitos e disputas entre grupos, que vão desde aqueles restritos ao cotidiano das singulares até os de grande proporção. A cisão ocorrida no complexo em 1998 é um claro exemplo desse ambiente, pois o grupo dissidente, perdedor nas últimas eleições para a confederação, não buscou criar uma nova estrutura, nem propôs mudanças significativas no sistema.
Como os cargos diretivos são temporários, eletivos e exercidos por médicos, o grau de profissionalização da gerência é pouco desenvolvido. É através da participação nos conselhos e diretorias que os profissionais buscam o controle sobre as decisões administrativas que os afetam, e a tendência é defenderem seus interesses individuais ou de grupos específicos (os especialistas, por exemplo), mesmo quando contrários aos da organização.
O sistema de pagamento por produtividade gera, também, condições favoráveis à manipulação no trato das necessidades dos clientes. Isto pode ocorrer, por exemplo, quando um profissional incrementa, desnecessariamente, o número de consultas ou de exames indicados para a solução de um determinado problema.
Uma dualidade permanente é identificada no interior do sistema cooperativo, marcado pela competição entre os objetivos da organização, quando explicitados - diminuir o grau de utilização dos serviços, para otimizar a relação receita/despesa e os objetivos dos profissionais - aumentar seus ganhos, através do aumento da produtividade. Tal situação permeia, de maneira clara, os interesses e as demandas dos usuários.
5. O "CASO DE SUCESSO" MÉDICOS SEM FRONTEIRAS
História
Médicos Sem Fronteiras foi criada em 1971 por um grupo de jovens médicos e jornalistas que, em sua maioria, tinham trabalhado como voluntários em Biafra, região da Nigéria, que, no final dos anos 60, estava sendo destruída por uma guerra civil brutal.
Enquanto trabalhavam para socorrer as vítimas do conflito, eles perceberam que as limitações da ajuda humanitária internacional da época eram fatais. Para tratar dos doentes e feridos era preciso esperar por um entendimento entre as partes em conflito zou pela autorização oficial das autoridades locais. Além do emperramento burocrático, os grupos de ajuda humanitária não se manifestavam diante dos fatos testemunhados.
Em 1971, o sentimento de frustração desse grupo e a vontade de assistir às populações mais necessitadas de modo rápido e eficiente deram origem a Médicos Sem Fronteiras. A organização surgiu com o objetivo de levar cuidados de saúde para quem mais precisa, independentemente de interesses políticos, raça, credo ou nacionalidade. No ano seguinte, MSF fez sua primeira intervenção, na Nicarágua, após um terremoto que devastou o país. Hoje, mais de 22 mil profissionais trabalham com Médicos Sem Fronteiras em mais de 70 países.
Os principais fatos que marcaram a atuação de Médicos Sem Fronteiras nos últimos 30 anos:
1972: Primeira intervenção em catástrofe natural, após terremoto na Nicarágua.
1975: Primeira intervenção em zona de guerra, no Vietnã.
1976: Primeiro grande projeto para refugiados, na Tailândia. As equipes assistem os refugiados do Vietnã e do Camboja.
1980: Primeiro projeto de longo-prazo, no Afeganistão.
1984: Grande projeto de nutrição intensiva para vítimas da fome na Etiópia.
1985: MSF é expulsa da Etiópia depois de ter denunciado o desvio da ajuda humanitária e a migração forçada das populações locais.
1987: Primeiros projetos médico-sociais em países desenvolvidos, começando pela França.
1989: Lançamento de programas de saúde na Europa Oriental, depois do colapso do bloco comunista.
1991: Primeira intervenção no Brasil, para conter uma epidemia de cólera na Amazônia.
Médicos Sem Fronteiras denuncia a limpeza étnica e crimes contra a humanidade, na Bósnia-Herzegovina.
1993: MSF chega ao Rio de Janeiro e inicia uma avaliação de campo na comunidade carente de Vigário Geral.
1994: Presença antes, durante e depois do genocídio em Ruanda.
1996: Vacinação de 4,5 milhões de pessoas contra a meningite, na Nigéria.
1997: Intervenção em epidemia de cólera no Oeste da África.
1998: Assistência e envio de medicamentos e de material médico para as vítimas do furacão que varreu a América Central
(Honduras, Nicarágua e Guatemala).
1999: Assistência humanitária aos refugiados durante a guerra em Kosovo.
MSF recebe o Prêmio Nobel da Paz e lança a Campanha de Acesso a Medicamentos Essenciais.
2000: MSF denuncia a negligência em relação ao povo angolano em meio à guerra entre governo e rebeldes.
2001: MSF critica a operação pão e bombas durante ataque dos EUA ao Afeganistão.
2002: MSF amplia presença em Angola, que, após o fim do conflito de anos, vive a pior crise de desnutrição da África na
última década.
MSF no Mundo
Médicos Sem Fronteiras (MSF) está presente em cerca de 70 países do mundo. A maior concentração de projetos está no continente africano, onde diversos países vivem um quadro desolador de fome, aliada à miséria e a guerras civis. A
organização atua tanto em contextos emergenciais – como epidemias, catástrofes naturais e conflitos –, contribuindo para a reconstrução de estruturas após a emergência, como em contextos estáveis onde a exclusão social causa o sofrimento de milhares de pessoas.
MSF presta assistência a populações mesmo em países cujos governos dificultam ou impedem o trabalho de organizações de ajuda humanitária, por acreditar que todos, independentemente de governo e nacionalidade, têm os mesmos direitos
fundamentais, previstos na Declaração Universal de Direitos Humanos. O compromisso de sensibilizar a opinião pública em relação aos abusos testemunhados pelos profissionais no campo é uma prioridade de Médicos Sem Fronteiras em todos os países.
A atuação de Médicos Sem Fronteiras
Médicos Sem Fronteiras (MSF) dá início a um projeto quando é identificada a existência de uma crise humanitária, ou quando a organização é convidada pelo governo de um determinado país ou por uma agência das Nações Unidas. Em ambos os casos, uma equipe de avaliação, formada por profissionais de MSF com experiência no campo, vai até o
país/comunidade e analisa as necessidades médicas, nutricionais e sanitárias, o contexto político e ambiental, as condições de segurança e de transporte e as capacidades locais.
Assim é tomada a decisão final de intervir, determinando as prioridades de saúde para a região, além da composição da equipe que atuará no país e dos recursos necessários para a missão. Em casos emergenciais, entretanto, a prioridade é a
ação rápida e pontual: uma intervenção pode ser efetuada em até 48hs, do momento em que é identificada uma crise humanitária.
Diagnosticar e tratar pessoas com problemas de saúde é a atividade prioritária de Médicos Sem Fronteiras. As ações são realizadas, em sua maioria, por profissionais do próprio país, recrutados por MSF, e também por expatriados. Profissionais com experiência de campo coordenam o trabalho, oferecem apoio e treinamento e asseguram que medicamentos e outros recursos médicos estejam sempre disponíveis. Quando necessário, MSF cria programas especiais para combater
doenças específicas, como, por exemplo, a leishmaniose, tuberculose, doença do sono e malária.
As principais ações de MSF são:
- Campanhas de vacinação;
- Ações de prevenção de doenças;
- Assistência a campos de refugiados;
- Nutrição terapêutica e suplementar;
- Distribuição de alimentos em regiões em situação de fome aguda;
- Distribuição de medicamentos;
- Assistência médica dentro de instalações públicas pré-existentes;
- Reforma de estruturas de saúde - reabilitação de hospitais e clínicas;
- Cirurgias;
- Campanhas de sensibilização da opinião pública;
- Projetos de saneamento e provisão de água;
- Construção de hospitais e postos de saúde;
- Formação de agentes comunitários;
- Formação de pessoal de saúde;
- Apoio à reinserção social;
- Acompanhamento epidemiológico de um país ou região.
Nos últimos 30 anos, a organização Médicos Sem Fronteiras tornou-se conhecida mundialmente por seu trabalho em situações de emergência. Entretanto, muitas vezes, MSF permanece junto às populações atingidas mesmo depois de controlados os problemas que motivaram sua presença em determinada região. O trabalho continua na reconstrução de estruturas de saúde, nas atividades de prevenção, nas campanhas de vacinação ou na assistência a refugiados.
Com o passar do tempo, Médicos Sem Fronteiras sentiu a necessidade de intervir com projetos de longo prazo, não apenas para atender as situações pós-emergenciais, como também para levar cuidados de saúde a pessoas afetadas pela exclusão social.
Uma outra característica essencial do trabalho de Médicos Sem Fronteiras é tornar público aquilo que observa em campo. Em circunstâncias extremas, MSF entende que a melhor maneira de proteger a população de desastres humanitários, como genocídios, fome e limpeza étnica, é falar sobre suas motivações políticas e econômicas, mesmo que esta posição comprometa a presença da organização no país.
MSF é independente de governos. A maioria dos recursos da organização vem de contribuições privadas, o que permite a MSF atuar com agilidade e independência, e proporciona a liberdade de que MSF precisa para falar sobre indivíduos, organismos e governos que estejam infringindo os direitos humanos. Essas declarações públicas são um ato de proteção às populações em perigo que impedem a cumplicidade com os abusos testemunhados pelos profissionais da organização.
A união de intervenção rápida e eficiente com o compromisso de tornar conhecidas às violações de direitos humanos é a forma com que Médicos Sem Fronteiras responde a guerras mundialmente conhecidas, conflitos ignorados, falência de sistemas de saúde, epidemias mundiais como a Aids ou doenças negligenciadas como a tuberculose e a malária. Em 1999, o recebimento do Prêmio Nobel da Paz consagrou internacionalmente o trabalho da organização. É por assumir sua missão como um desafio permanente que Médicos Sem Fronteiras se mantém presente nos 5 continentes, nas regiões mais remotas.
Referências
- Artigo sobre o trabalho da ONG Médicos Sem Fronteiras, disponível em < http://mst.org.br> Acesso em 16 de
outubro de 2006. - CHIQUIM, L. Gestão Estratégica da Informação: um estudo de caso na Cooperativa de Trabalho Médico
Ltda. – UNIMED Lavras. Lavras: UFLA, 1999. Monografia de Graduação em Administração. - OLIVEIRA, N. B. de. Cooperativismo – Guia Prático. Porto Alegre:OCERGS, 1984
- RABELAIS, Cristina Maria. UNIMED: história e características da cooperativa de trabalho médico no Brasil. Rio de Janeiro: 2001. Disponível em < http://www.scielo.br > Acesso em 16 de outubro de 2006.
- UNIMED, 2000. Nossa Rede. Disponível em < http://www.unimed.com.br> Acesso em 16 de outubro de 2006.
FERNANDO ANTONIO DA SILVA - Especialização (Lato Sensu) em Gestão Ambiental pela Faculdade de Teologia Integrada- FATIN-
Recife-PE. Graduado em Sociologia com Ênfase Rural pela Universidade Federal
Rural de Pernambuco- URFPE. Laureado pela UFRPE no Curso de Sociologia com
Ênfase Rural, no ano de 2007, em Recife-PE. Atua profissionalmente como consultor
de pequenas empresas, cooperativas e associações e como gerente de negócios
do Banco do Nordeste do Brasil S/A. Tem larga experiência na área de Desenvolvimento
Sustentável, ministrando cursos e atuando como consultor em diversas
organizações, nas áreas de: Planejamento Estratégico, Gestão Profissional de
Negócios, Gestão de Projetos.
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