quarta-feira, 12 de outubro de 2011

Fissura Anal

  O que é?

    Fissura anal é um corte ou fenda na região anal (borda anal). Esta lesão pode se estender para dentro do ânus em alguns casos. A fissura anal é uma das doenças que mais acomete o ânus, gerando um grande desconforto dependendo da intensidade e extensão da lesão, e devendo ser sempre lembrada como uma causa de dor e sangramento anais. As estatísticas quanto ao número de pessoas acometidas pela doença é modesta em comparação com a realidade, já que muitas pessoas confundem os seus sintomas com os de hemorróidas.
    A fissura anal pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum nos adultos jovens. Ambos os sexos são afetados igualmente. Quanto à localização, as fissuras são encontradas na porção posterior do ânus em mais de 90% dos pacientes.
    A fissura anal está associada à constipação intestinal (devido à passagem de fezes volumosas e ressecadas), evacuação freqüente e diarréia, traumas na região anal (evacuação ou sexo anal), dieta pobre em fibras e rica em gordura e frituras, e nas doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa e doença de Crohn).
 Tipos de Fissura

    As fissuras anais são classificadas em agudas e crônicas.
    As fissuras agudas são aquelas em que há a cicatrização da lesão em seis a oito semanas, e o seu tratamento é realizado de forma clínica. Ao exame, mostra-se como um corte superficial, mas doloroso ao toque.
    As fissuras crônicas são aquelas em que não ocorre a cicatrização da lesão em até seis a oito semanas, apesar dos cuidados clínicos realizados. Ao exame, observa-se uma úlcera na região anal, que se caracteriza como uma lesão profunda e com bordas endurecidas. Em alguns casos é possível a visualização do músculo interno do ânus (esfíncter interno). Outra característica importante da fissura crônica é o surgimento de um excesso de pele na região anal próximo à fissura, e que se denomina plicoma sentinela, e que decorre da obstrução de vasos linfáticos da região, com acúmulo de líquido e distensão da pele. O plicoma sentinela surge devido à infecção persistente da região, e é um importante sinal de cronicidade da doença. Pode ocorrer também a presença de uma papilite, que é a inflamação de glândulas no canal anal em decorrência da fissura. A cirurgia ainda é o melhor tratamento para a fissura anal crônica, apesar do surgimento de novas terapias.
    As razões para que as fissuras anais não cicatrizem e se tornem crônicas ainda não estão completamente elucidadas. No entanto, acredita-se estar associada à isquemia (falta de fluxo sangüíneo), infecção e obstrução linfática em decorrência do processo inflamatório persistente. Esta falta de fluxo sangüíneo na região anal é decorrente do excesso de contração muscular (hipertonia) do esfíncter interno do ânus e ao seu não relaxamento durante a evacuação. Devido a esta hipertonia involuntária exercida pelo esfíncter interno do ânus é que este também dever ser tratado durante a cirurgia para a resolução da fissura anal crônica.
    Sintomas

    Os sintomas mais comuns da fissura anal são a dor e o sangramento. Alguns pacientes referem certo grau de irritação da pele próxima à fissura.
    A dor ocorre imediatamente após a evacuação, pode durar de poucos minutos a horas, e o paciente descreve uma sensação de que o ânus foi “cortado”. Em alguns casos, a dor é exacerbada pelo medo do paciente em evacuar, o que torna as fezes mais ressecadas e volumosas, causando mais dor no momento da evacuação.
    A dor da fissura anal deve ser sempre diferenciada da dor da trombose hemorroidária e do abscessoa anal, que são alterações anais caracterizadas pela dor anal. A trombose hemorroidária está associada a um abaulamento vinhoso na região anal.
    O sangramento é geralmente mínimo, percebido no papel higiênico ou na superfície das fezes, e raramente no vaso sanitário. Não é incomum que o paciente negue a evidência de sangramento.
    As fissuras anais podem fazer parte do quadro clínico de outras doenças, como a doença de Crohn (doença inflamatória intestinal), tuberculose, leucemia e câncer de ânus, por exemplo. Devido a isto, fissuras anais de localização não habitual (porções laterais do ânus), mais de uma fissura e com grande processo inflamatório devem ser biopsiadas (ressecadas e analisadas).
    Tratamento Clínico

    O tratamento clínico apresenta bons resultados na fissura anal aguda, e consiste em uma dieta rica em fibras, suplementos de fibras, banhos de assento com água quente (antiinflamatório) e pomadas analgésicas/anestésicas.
    Após a cicatrização da fissura anal, os pacientes deveriam manter uma dieta rica em fibras, tornando a passagem das fezes mais suave e menos traumatizante ao ânus.
    No caso da fissura anal crônica, há atualmente uma tendência a realização da chamada “esfincterotomia química” , que consiste no relaxamento do músculo esfíncter interno do ânus (diminuição da hipertonia) por meio de pomadas, cremes e substâncias injetadas. Este relaxamento tem como objetivo o aumento do fluxo sangüíneo da região anal e diminuição do espasmo da musculatura do ânus, e consequente aumento da chance de cicatrização da fissura crônica. As substâncias habitualmente utilizadas são a nifedipina, nitroglicerina, toxina botulínica e o diltiazen. A toxina botulínica, apesar de apresentar um bom efeito para um relaxamento efetivo da musculatura anal, tem como fatores limitantes a caraterística invasiva do método (a toxina é injetada no músculo) e a incontinência fecal (principalmente para gases) como complicação mais comum. Quanto às pomadas que relaxam a musculatura, estas têm como principal efeito colateral a cefaléia (dor de cabeça), que em alguns casos, faz com que o tratamento seja interrompido. A cefaléia ocorre em geral de 10 a 30 minutos após a aplicação da pomada. Sabe-se também que pacientes que apresentam plicoma sentinela ou tempo de doença maior que seis meses não têm boa resposta a este tipo de tratamento.
    Em minha prática diária observo que os resultados com a “esfincterotomia química” para o tratamento da fissura anal crônica são limitados. No entanto, como pode haver a chance de cura em alguns casos selecionados, recomenda-se que este tipo de tratamento seja inicialmente aplicado, e que a cirurgia se reserve aos casos refratários ao tratamento clínico. Devido a isto, e de acordo com a literatura médica atual, acredito que o tratamento cirúrgico ainda é a melhor opção de cura para os pacientes com fissura anal crônica.
    Tratamento Cirúrgico

    O tratamento cirúrgico da fissura anal consiste na ressecção da lesão ulcerosa, assim como do plicoma sentinela, para que haja um tecido em boas condições de cicatrização. Associada a esta ressecção, dever ser realizada, obrigatoriamente, a esfincterotomia cirúrgica parcial, ou seja, a secção parcial do esfíncter interno do ânus (músculo interno do ânus) para a diminuição da hipertonia (espasmo) esfincteriana. Este procedimento permite que ocorra um aumento real e duradouro (ao contrário da “esfincterotomia química”) do fluxo sangüíneo da região anal, com conseqüente cicatrização da fissura anal. O principal efeito colateral do método é a incontinência fecal, que pode trazer prejuízo à qualidade de vida em 3% dos pacientes operados, principalmente as mulheres que sofreram partos por via vaginal.
    Nos casos atendidos em meu consultório, tenho observado ótimos resultados com o tratamento cirúrgico, com cura em mais de 95% dos casos, o que corresponde aos achados da Literatura médica mais atual. Além disso, a satisfação dos pacientes é evidente, e os mesmos sugerem que retardar a cirurgia apenas prolongou o desconforto causado pela fissura.

Dr. Fernando Valério




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