quarta-feira, 12 de outubro de 2011

Fístula Perianal

 O que é?
    Fístula perianal é a comunicação anormal entre o canal anal e a pele da região ao redor do ânus (perianal). Esta comunicação ocorre devido à obstrução de ductos das glândulas anorretais, que devido a infecção, formam um trajeto em direção à pele.
    As fístulas perianais acometem mais os homens do que as mulheres (duas vezes mais), e o seu pico de incidência ocorre entre os 30 e 50 anos. As fístulas podem ser secundárias aos tumores do reto e do ânus, ou estar associadas às doenças inflamatórias intestinais.
Tipos de Fístulas

    O ânus apresenta ao seu redor um músculo responsável pela continência fecal, e que se denomina esfíncter anal. As fístulas perianais são classificadas de acordo com a relação entre o seu trajeto e o esfíncter anal. Esta classificação é importante para que se defina qual será o tratamento cirúrgico realizado, evitando-se assim que ocorra lesão do esfíncter anal e conseqüente prejuízo à continência fecal. As fístulas perianais são classificadas em simples e complexas.
    As fístulas simples (55 a 70% dos casos) são aquelas em que o trajeto fistuloso ocorre abaixo do esfíncter anal, ou seja próximo à pele. Estas fístulas são de fácil tratamento, e têm índice de recorrência baixo. São divididas em extraesfincterianas baixas (abaixo do esfíncter anal) e interesfincterianas (entre as porções interna e externa do esfíncter anal).
    As fístulas complexas (30% dos casos) são aquelas em que o trajeto fistuloso está comprometendo a musculatura esfincteriana ou está acima desta. A maior implicação desta relação com o esfíncter anal, é de que as fístulas complexas são de difícil tratamento quando comparadas às fístulas simples. Além disso, estão associadas a maiores taxas de recorrência, assim como o seu tratamento pode trazer prejuízo à continência fecal (lesão de esfíncter). São divididas em transesfincterianas (o trajeto passa pelo meio do esfíncter), supraesfincterianas (comprometem a parte superior do esfíncter) e extraesfincterianas (passam por cima da musculatura esfincteriana).
    Sintomas

    Os sintomas mais freqüentes das fístulas perianais são uma protuberância perianal (principalmente quando associada a abscesso), dor e saída de secreção (pus, muco ou sangue). Esta eliminação de secreção pode ocorrer tanto pelo orifício externo (pele) quanto interno (canal anal), sendo que neste último, a secreção estará misturada às fezes.
    A maioria dos pacientes com fístula perianal tem como antecedente história de abscesso (inflamação aguda na região anorretal) que se drenou (esvaziou) espontaneamente ou que foi drenado cirurgicamente para a retirada da secreção purulenta.
    O exame físico pode revelar um trajeto espesso (“cordão” cicatricial) que vai do canal anal até o orifício externo na pele, principalmente quando se examinam fístulas superficiais (simples). O exame do canal anal pode revelar a presença de secreção purulenta saindo da glândula comprometida (orifício interno).
    Quando o trajeto fistuloso não é identificado facilmente, provavelmente trata-se de uma fístula profunda (complexa), ou seja, há o comprometimento do esfíncter anal (músculo do ânus). Nos casos em que há dúvida quanto ao trajeto ou, até mesmo, a presença da fístula, pode-se utilizar exames de imagem, como a ultra-sonografia anal e a ressonância magnética, que mostrarão a extensão e o trajeto da fístula.
    Tratamento Cirúrgico

    O princípio básico do tratamento da fístula perianal é abrir o trajeto fistuloso, após este ser identificado durante a cirurgia. A identificação é realizada através da passagem de uma agulha a partir do orifício externo (pele), e que deve chegar até o orifício interno (canal anal). A secção do trajeto é orientada por esta agulha. O tecido que permanece na base da fístula recém aberta deve ser curetado (raspado). A incisão é deixada aberta, ou seja, sem sutura (fechamento) da pele.
    Nos casos em que uma grande porção do músculo esfincteriano está comprometida e deve ser dividido para o tratamento da fístula (complexa), deve ser levado em consideração o risco de incontinência fecal. Nestes casos, utilizo como método de tratamento a passagem de um fio (seton) ao redor do músculo esfincteriano. Este fio promoverá uma grande fibrose (cicatriz) no esfíncter anal, evitando que no momento da secção muscular, haja prejuízo à continência fecal do paciente, já que a fibrose manterá o músculo na sua posição correta. Este segundo tempo da cirurgia é realizado após oito semanas do procedimento inicial.
        Uma técnica descrita há alguns anos para o tratamento da fístula perianal é a utilização de colas biológicas, que quando injetadas no trajeto fistuloso funcionam como um selante, obliterando a comunicação entre a pele e o canal anal. Este é um método interessante, mas só deve ser indicado em casos de fístulas muito complexas, já que nos casos restantes, o tratamento cirúrgico apresenta melhores resultados.
    Há alguns anos, foi desenvolvido um novo procedimento cirúrgico para o tratamento das fístulas anorretais complexas, conhecido por Surgisis Anal Fistula Plug. Este método consiste em um cone de colágeno que é introduzido no trajeto fistuloso, e que servirá de molde e estrutura para que o próprio tecido conectivo do paciente preencha e feche a comunicação anormal causada pela fístula, obturando desta forma todo o trajeto. A maior vantagem deste método é evitar um segundo procedimento cirúrgico, como na utilização do seton, e principalmente, evitar o risco de incontinência fecal, já que não há secção da fístula e do músculo esfincteriano, e sim um preenchimento do trajeto. Apesar dos primeiros estudos mostrarem bons resultados com a técnica, os estudos mais atuais e a minha experiência pessoal com o plug mostram que ele ainda deva ser aprimorado, já que os resultados cirúrgicos são irregulares, com persistência da drenagem pela fístula por longa data, e em alguns casos, sem a resolução definitiva do problema. 
Dr. Fernando Valério

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